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        疾病類型-胃癌
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        腫瘤藥物治療面臨選擇困境
        時間:2013-05-13 10:28:16 來源:生物探索 點擊:

        當腫瘤來襲,患者和醫生面臨很多選擇,而作出正確的選擇往往很難。采訪中,一位專家告訴記者,當前腫瘤患者及醫生所面臨的選擇困境,與醫療政策、法律支持、社會誠信、醫患關系、輿論引導等外界環境息息相關。
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        困境一
         
        醫保政策與醫患期望差距大

         
             張先生的母親因為Ⅱ期非小細胞肺癌剛剛接受左肺葉切除術,幾天后要開始后續輔助治療,常規化療藥物對身體損傷大,口服靶向治療藥物療效好且見效快,但張先生卻難以作出決定。
         
             如果使用進入醫保的國產化療藥物,整個化療只需花費1萬余元,而名為易瑞沙的進口靶向藥物則需全部自費,每天一片,每片550元。對于在北京打工的張先生而言,這無異于天文數字。“既然是救命的藥物,為什么進不了醫保?”張先生忍不住這樣想。
         
             在采訪中,不論臨床一線醫生或是癌癥患者,類似于“腫瘤藥物更新快,而醫保‘跟不上趟兒’”的抱怨不絕于耳。首都醫科大學肺癌診療中心主任、北京宣武醫院胸外科主任支修益更是直言,醫保政策應與醫學發展快速接軌。
         
             “以非小細胞肺癌患者為例,目前大量臨床研究已證實,易瑞沙、特羅凱和??颂婺岬壤野彼峒っ敢种苿═KI)分子靶向治療藥物,對于有表皮生長因子受體(EGFR)基因突變的非小細胞肺癌患者而言,完全可以幫助這類人群實現高質量的‘帶瘤生存’。雖然其中很多藥物已經上市很長時間,但除廣州市等個別地區已將易瑞沙納入醫保報銷目錄,在包括北京在內的更多地區,上述靶向藥物仍被排除在醫保之外。”
         
             在采訪期間,記者翻閱了《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010版)》,其中,抗腫瘤藥物共有90種,與2005年版相比增加了約10余種,但多位專家提出的療效確切且國際相關領域推薦的藥物,例如治療肺癌的藥物力比泰、治療乳腺癌的藥物賀賽汀、治療胃癌的紫杉醇類藥物等,均沒有被納入醫保。相反,一些專家坦言,很多在指南中已經不被推薦的藥物,或者在臨床使用率并不高藥物卻一直“占著位置”,例如某些提高免疫力的藥物。
         
             在解放軍總醫院腫瘤內科主任焦順昌教授看來,即便醫保藥物能滿足一部分患者的基本需求,但對于另一部分腫瘤患者的“生存需求”也不應忽視。
         
             中國科學院院士、北京協和醫學院校長曾益新提出,英國等國家在評價藥物報銷比例方面,已經引入了衛生經濟學評價體系。相關機構會對藥物進行成本效益分析,而后再推薦進入醫療機構,供患者使用。這一點值得我國借鑒。
         
             支修益則提出,應以腫瘤病種為單位,建立專家審評小組,讓臨床腫瘤專家參與醫保藥物的遴選,由此加快醫保藥品目錄修訂速度,滿足患者需求。“靶向藥物價格昂貴,但如果醫保部門利用自己的談判能力,讓企業降價1/3,然后再由醫保負擔1/3,患者自費1/3,應該值得嘗試。”
         
        困境二
         
        藥物推薦面臨信任危機

          
              見到記者時,尹先生夫婦帶著一個牛皮紙袋,里面裝著厚厚的就醫資料。在眾多的病歷復印件中,記者看到了化療時夫妻倆詳細記錄的藥物賬單:“白蛋白紫杉醇每支6000元,使用12支;2012年3月13日,經過協商,每支5800元,使用24支,共計21.12萬元。”
         
              尹先生告訴記者,自從去年妻子在廣州被查出乳腺癌并很快進行了手術治療后,兩人便輾轉來到北京進行后續的化療。最終,一家三甲綜合醫院腫瘤科的醫生為他們推薦了白蛋白紫杉醇,說是當前治療乳腺癌最好的藥物,患者不受罪。但醫院沒有這藥,需要外購,隨后給了他們代理商的聯系方式。
         
              這之后,妻子按每次6支、每支6000元的價格,接受了2個周期的化療。在這期間,尹先生因為經濟壓力,找到了一家公司協商,公司答應的價錢為5800元。之后的4個療程,妻子節省了4800元藥費。
         
              面對記者,夫妻兩人婉轉表達了一個想法:“隨隨便便能便宜200元,您說醫生推薦這個藥物究竟拿了多少回扣?”

              當記者把這個問題轉達給一位腫瘤學專家時,他一臉苦笑。病人的懷疑讓這位從醫30多年的老教授覺得寒心。“醫院或者醫保是否引進高效的抗腫瘤藥物,不受我們的支配;而作為醫務人員,該告訴患者最佳的治療選擇。”這位老教授有些激動地說,“絕大多數醫務人員,都不會以謀取經濟利益作為推薦藥物的動機,然而如果最終治療效果不佳,他們往往要面對患者上門吵鬧的尷尬。”
         
              老教授告訴記者,醫患之間缺乏信任不僅反映在藥物推薦上,還有患者對治療方案正確性的懷疑、對檢查項目的質疑,而這些最終只會導致醫生明哲保身,其實最終損害的是患者的利益。“目前已經有循證醫學證據證明,遵醫囑的腫瘤患者生存率明確增加,其原因就是治療系統性和用藥依從性有保證,而其中的基礎就是醫患間的信任。”對此,焦順昌直言:“我希望盡快推動醫藥分開,讓醫生不會被疑從中牟利,一心一意為患者看病。”
         
        困境三
         
        使用外購藥物的后顧之憂

         
              醫生給尹先生妻子推薦白蛋白紫杉醇,尹先生就從代理商那里買來給妻子用上,這其實就是很多腫瘤患者通常都會遇到的使用外購藥。尹先生談起了妻子每次化療前的情景:“代理商會提前把藥物交到病房護士臺,同時還有藥物的使用說明和質量認證單,然后護士幫忙配藥、輸液。”
         
              記者了解到,衛生部醫管司2010年修訂的《醫院工作制度與人員崗位職責》中“患者教育”附錄明確提出,患者“住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品,如確需外購,需事先與主管醫師協商,并經管理職能部門批準”。但規定對患者在用藥中出現問題如何明確責任,卻沒有說明。因此,現實中通常為了避責,有的醫院干脆規定住院患者不許使用外購藥。
         
              “然而,目前在腫瘤科,只要經濟能力稍好的患者,都會使用醫保外的藥物,其中難免一些藥物連醫院都沒有引進,這意味著醫生為患者‘違規用藥’的問題普遍存在。”一位業內人士告訴記者,在這個過程中,醫生其實是承擔了巨大風險的。
         
              “這就是倫理與法律的博弈。”焦順昌表示,不論何種治療,都有可能會出現不良反應,甚至危及生命。即便簽署了知情同意書,一旦患者用藥后出現不良反應,而藥物又是患者從院外自己購入的,醫生也難辭其咎。然而,如果醫療機構完全拒絕為患者使用外購藥物,那么一些腫瘤患者可能將失去獲得更好治療的機會,甚至意味著希望的破滅。
         
              一位專家給記者講了一件他親身經歷的事:在一次院外會診中,一位年輕的晚期腫瘤患者已進入生命倒計時,年邁的父親從家鄉輾轉帶來了一類宣稱有奇效的中藥制劑,請求醫生給兒子用上,希望有一線生機。當時,年輕的管床大夫嚴守著“醫院不能使用外帶藥物”的規定,拒絕了老人的請求,即使老人老淚縱橫,跪在地上,也仍然沒有松口。這位病人3天后離開人世。
         
             “對于這名年輕醫生的做法,我不好作出評判。我只是擔憂在醫療衛生政策不明確、法律缺位、醫療環境堪憂的當下,作為醫生如何能兼具人性和理性,既保證高超的醫術,又保持著悲天憫人的情懷。”這位專家感嘆道。

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