1. 替諾福韋酯（TDF）的推薦用量？

TDF 是富馬酸替諾福韋二吡呋酯，口服后很快水解為替諾福韋，在細胞內被磷酸化為具有活性產物替諾福韋二磷酸，與5’-三磷酸脫氧腺苷酸競爭摻入病毒DNA鏈中，由于其缺乏3’-OH導致DNA鏈延長受阻而抑制病毒復制。TDF服藥一般不受常規飲食影響。

成人和12歲及12歲以上兒童患者(35kg或以上)推薦劑量：劑量為每次300mg(一片)，每日一次，口服，空腹或與食物同時服用。

2. TDF可用于哪些慢乙肝患者？

（1）初治CHB患者

2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦TDF作為符合抗病毒治療指征的CHB初治患者的首選藥物之一，TDF抗病毒治療應嚴格把握適應證。對于TDF 單藥療程≥48 周仍未獲得病毒學應答者，應評價患者依從性情況，根據患者肝臟基礎疾病情況、治療期間HBV DNA 動態下降情況以及ALT 復常情況等綜合評價，酌情繼續單藥治療或加用FTC、LAM、LdT 或ETV 進行優化治療。

（2）經治CHB患者

? 拉米夫定（LAM）經治：可換用TDF抗病毒治療；

? 替比夫定（LdT）經治：可換用TDF抗病毒治療；

? 恩替卡韋（ETV）經治：可換用TDF抗病毒治療；

? 阿德福韋酯（ADV）經治：ADV治療且應答良好患者可酌情換用TDF治療；但ADV治療失敗患者換用TDF治療需慎重，可考慮TDF + ETV/LAM/LdT抗病毒治療。

（3）失代償肝硬化患者

符合抗病毒指征的失代償期乙型肝炎肝硬化患者，可將TDF作為一線治療藥物之一。

（4）HBV相關肝功能衰竭患者

乙型肝炎肝功能衰竭患者可考慮應用TDF進行抗病毒治療以抑制HBV復制并改善患者預后。

（5）HBV 相關肝癌患者

對于HBV DNA 可檢測到的HCC患者，TDF 可作為一線抗病毒治療藥物之一。

3. TDF能否用于妊娠患者？

TDF 為FDA妊娠分期B期藥物，其在HIV感染者已積累了大量的母嬰垂直傳播阻斷經驗。TDF可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染母嬰垂直傳播阻斷；可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV 感染活動患者的抗病毒治療；不建議服用TDF期間哺乳；男性CHB患者服用TDF期間可在充分知情同意前提下考慮生育。

4. TDF用于腎功能不全患者如何調整劑量？

TDF不經肝臟細胞色素P450酶代謝，而經腎小球直接濾過或經腎小管排泌。因此，慢性腎臟病患者如病情需要

必須選擇TDF抗病毒治療，其TDF 需根據Ccr相應減量。TDF在成人慢性腎臟病患者的藥物減量方案如下表所示。

表1  成人慢性腎臟病患者TDF 用藥間隔調整的推薦方案

5.接受免疫抑制劑等治療的HBV感染者如何抗病毒治療？

接受化療或免疫抑制等治療前的患者應在治療前進行HBsAg 和抗-HBc篩查。TDF可作為HBsAg/HBV DNA陽性患者接受化療或免疫抑制等治療前預防性行抗病毒治療藥物之一。TDF至少需于免疫抑制治療或化療前2～ 4 周給藥，并綜合患者病情酌情停藥。單一抗HBc陽性患者應用免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療時需密切監測HBsAg、HBV DNA 和ALT 水平，必要時盡早TDF等藥物進行預防HBV感染再激活治療。

6. TDF治療期間，如何監測？

（1） TDF 治療期間的監測：TDF 治療過程中應對相關指標進行定期監測：①生物化學指標：包括ALT等肝功能指標，應在治療開始后每月檢測1次，連續檢測3 次，以后隨病情改善可每3個月檢測1 次。②病毒學標志物：治療開始后每3個月檢測1 次HBV DNA，每3～6個月檢測1次HBsAg、HBeAg 和抗-HBe。③ HCC 監測：每3～6 個月檢測AFP與腹部超聲影像學（必要時做CT或MRI），以早期發現HCC。④ TDF治療期間應每月檢測1次血肌酐、血磷與血乳酸等指標，連續檢測3次，以后隨病情改善可每3個月檢測1次；如患者有骨痛、關節肌肉酸痛等不適時，應隨時檢測骨密度等相關指標。

（2）TDF停藥后的隨訪：TDF抗病毒治療應慎重停藥，延長TDF療程可減少復發。停藥后半年內應至少每1～2個月檢測1次ALT、HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA，以后每3～6個月檢測1次，至少隨訪12個月。隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔。

7. 長期服用TDF的腎臟和骨骼損傷？

核苷酸類似物主要經由腎臟代謝，通過腎小球過濾，經腎小管分泌進入尿液，排出體外。藥物排泄速度慢，更容易在腎臟近曲小管蓄積，造成對腎小管的毒性。腎小管一旦受損，就不能及時重吸收磷、鈣、鉀、尿酸等物質，尤其是磷丟失過多，導致血磷降低。磷丟失過多會造成骨質疏松，表現為肌無力、骨痛，嚴重者可導致多發性骨折或假性骨折，稱為“骨軟化”。

替諾福韋酯引起的腎損傷大多數較輕，沒有任何癥狀，僅在進行血液生化學檢查時發現血磷降低或伴有血清肌酐升高，停藥后即可恢復。因此，服用替諾福韋酯治療的患者應定期監測腎功能和血磷的變化，出現低磷血癥后應給予補磷治療。持續低磷血癥或血清肌酐升高的患者定在?？漆t生指導下停用替諾福韋酯，改用其他有效的藥物治療。

參考文獻：

[1] 替諾福韋酯治療慢性HBV感染臨床應用專家委員會. 替諾福韋酯治療慢性HBV感染臨床應用專家共識[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版,2015,9(1)：120-125.

[2] 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）.臨床肝膽病雜志.2015,31(12):1941-1949.

[3] 蔡晧東.帶你讀懂2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[M].中國醫藥科技出版社.2015:64-65.

[4] 富馬酸替諾福韋二吡呋酯片藥品說明書.醫脈通用藥參考.